Cetamina: o nosso "ouro" da Psiquiatria

A cetamina vem mudando o tratamento da depressão resistente: em poucas horas pode reduzir sintomas que levaram anos para aliviar com antidepressivos tradicionais, inclusive ideação suicida, quando usada em protocolos estruturados e seguros.

Por que falar em cetamina agora?

A depressão resistente ao tratamento (TRD) atinge até 30% dos pacientes com transtorno depressivo maior, mesmo após tentativas adequadas com dois ou mais antidepressivos. Esses pacientes têm maior risco de suicídio, perda funcional e internações repetidas, e muitas vezes já passaram por múltiplas combinações de fármacos, psicoterapia e até ECT. A cetamina surge justamente para esse grupo, oferecendo um efeito antidepressivo rápido e com boa tolerabilidade quando aplicada em ambiente controlado.

O que é cetamina e como ela age

A cetamina é um anestésico dissociativo, usado com segurança há décadas em anestesia, que em doses subanestésicas mostrou potente efeito antidepressivo. Diferente dos antidepressivos clássicos (centrados em serotonina e noradrenalina), ela atua predominantemente no sistema glutamatérgico, como antagonista do receptor NMDA, desencadeando aumento transitório de glutamato e ativando receptores AMPA. Esse “reset” glutamatérgico promove rápida sinaptogênese em circuitos cortico-límbicos associados à regulação do humor, o que se traduz clinicamente em melhora do humor, da anedonia e da cognição em horas ou poucos dias.

Hoje, na prática clínica, falamos basicamente de duas apresentações:

• Cetamina racêmica intravenosa (IV), geralmente 0,5 mg/kg em infusão de 40 minutos, utilizada off-label para depressão resistente.

• Esketamina intranasal (o enantiômero S da molécula), aprovada em vários países para TRD em combinação com antidepressivo oral, administrada em clínicas certificadas com monitorização.

  
  

Evidências robustas: o que os estudos mostram

Nas últimas duas décadas, sucessivos ensaios clínicos randomizados e meta‑análises consolidaram a cetamina como uma das intervenções com efeito antidepressivo mais rápido já documentado.

Alguns pontos-chave:

• Antidepressivo de início rápido

  • Uma única infusão IV de cetamina pode reduzir de forma significativa a gravidade da depressão em 24 horas em pacientes com TRD, com efeito mantendo‑se, em média, por cerca de 7 dias.

  • Estudos com múltiplas infusões em dias consecutivos sugerem prolongamento da resposta, com boa tolerabilidade e sintomas dissociativos transitórios que se resolvem até o fim de cada sessão.

• Impacto sobre ideação suicida

  • Meta‑análise recente com 14 estudos e 1380 participantes mostrou que cetamina reduz ideação suicida de forma rápida e clinicamente relevante, tanto com dose única quanto em esquemas de repetição.

  • Esse efeito é particularmente importante em contextos de alto risco, onde aguardar semanas pela resposta de um antidepressivo convencional não é aceitável.

• Quem se beneficia mais

  • Uma meta‑análise de dados individuais (17 ensaios, n=809) encontrou efeito robusto de cetamina tanto em 24h quanto em 7 dias, com maior benefício relativo justamente em pacientes com maior grau de resistência prévia a antidepressivos.

  • Curiosamente, características clínicas e demográficas tradicionais (idade, sexo, subtipo de depressão) não foram bons preditores de resposta, sugerindo que o critério central continua sendo a refratariedade ao tratamento.

• Esketamina intranasal em mundo real

  • Séries clínicas de esketamina intranasal em TRD mostram resposta em cerca de 50% dos pacientes e remissão em aproximadamente 35%, com quedas de escore MADRS de faixa grave para moderada após um mês, muitas vezes com melhora já nas primeiras 48 horas.

  • Essas taxas são particularmente relevantes considerando que os pacientes incluídos geralmente já falharam em pelo menos três antidepressivos e, não raro, em estratégias de potencialização.

    
    

Resumo de alguns achados

Aspecto	Cetamina IV/SC/IM	Esketamina intranasal
População estudada	TRD (uni/bipolar), com falhas múltiplas	TRD, falha a ≥2 antidepressivos no episódio atual
Início de efeito	24 horas ou menos	24–48 horas em parte dos pacientes
Duração média da resposta (dose única)	~ 7 dias em média	Alguns dias, reforçada em regime de indução
Taxa de resposta em TRD	40–70% em diversos estudos	~50% resposta, ~35% remissão em séries clínicas.
Efeito em ideação suicida	Redução rápida e clinicamente relevante.	Evidência de redução quando há depressão grave.

Segurança, efeitos colaterais e estrutura de atendimento:

Quando falamos em cetamina para depressão, falamos de um tratamento médico, em ambiente estruturado, com protocolos claros de seleção, monitorização e seguimento.

Principais pontos de segurança:

• Efeitos agudos mais comuns

  • Dissociação (sensação de estranhamento do corpo/ambiente), alterações perceptivas leves, tontura, náusea, sensação de “embriaguez”, aumento transitório de pressão arterial e frequência cardíaca.

  • Em protocolos adequados, esses fenômenos são monitorados, tendem a ser leves a moderados e se resolvem dentro de 1–2 horas após o término da aplicação.

• Monitorização clínica

  • Antes da sessão, o paciente é avaliado quanto a história clínica, uso de substâncias, condições cardiometabólicas e risco de abuso.

  • Durante e após a aplicação, são monitorados pressão arterial, frequência cardíaca, oximetria e nível de consciência em intervalos regulares, com permanência em observação de pelo menos 2 horas após a esketamina intranasal, por exemplo.

  • A alta só ocorre quando o paciente está desperto, orientado, com sinais vitais próximos do basal e acompanhado para retorno para casa.

• Riscos e contra-indicações

  • Deve haver cautela em pacientes com hipertensão não controlada, doença cardiovascular instável, histórico de psicose, abuso de ketamina ou outras drogas, e em gestantes.

  • O uso repetido e descontrolado de cetamina, fora de ambiente clínico, associa‑se a risco de cistite ulcerativa, alterações cognitivas e dependência, o que reforça a necessidade de protocolos rígidos e supervisão médica.

• Adesão e experiência do paciente

  • A literatura e a experiência clínica sugerem que oferecer um ambiente calmo, com equipe treinada, minimização de estímulos sensoriais e presença de um plano de cuidado compartilhado com o paciente e familiar melhora tolerabilidade e reduz ansiedade.

    
    

Como oferecemos cetamina na prática clínica

Para transformar evidência em cuidado responsável, é fundamental integrar critérios claros de indicação, protocolos de segurança e um modelo de cuidado continuado.

Em nossa proposta de serviço, os pilares são:

1. Avaliação psiquiátrica abrangente

   • Confirmação diagnóstica, revisão detalhada de tratamentos prévios (dose, tempo, adesão) e estratificação de risco suicida.

   • Discussão franca sobre expectativas realistas: cetamina não é “milagre”, mas uma ferramenta poderosa, a ser combinada com psicoterapia e plano longitudinal de tratamento.

2. Seleção criteriosa de pacientes

   • Foco em depressão resistente (falha documentada a pelo menos dois antidepressivos adequados), episódios graves com ideação suicida significativa ou casos em que a lentidão de resposta dos tratamentos usuais gera risco ou sofrimento intolerável.

   • Avaliação de comorbidades clínicas e psiquiátricas, sobretudo uso de substâncias, transtornos psicóticos e condições cardiovasculares.

3. Protocolos padronizados de infusão/aplicação

   • Esquema de indução com aplicações seriadas (por exemplo, duas vezes por semana por 4 semanas com esketamina intranasal; ou infusões IV seriadas de cetamina em TRD), sempre monitorando resposta e eventos adversos com escalas validadas (MADRS, PHQ‑9, C‑SSRS).

   • Sala dedicada, equipamentos de monitorização, suporte de enfermagem e presença médica durante todo o procedimento.

4. Integração com psicoterapia e seguimento

   • A janela de melhora rápida abre oportunidade para intervenções psicoterápicas mais efetivas, reorganização de rotina, retomada de atividades significativas e trabalho com família.

   • O seguimento após a fase aguda foca em manutenção da resposta, ajuste de farmacoterapia, prevenção de recaídas e discussão sobre necessidade (ou não) de aplicações de manutenção, sempre baseadas em evidência e avaliação individual.

5. Transparência, ética e alinhamento de expectativas

   • Esclarecemos custos, número estimado de sessões, probabilidades de resposta e alternativas terapêuticas, para que o paciente tome uma decisão informada.

   • O objetivo é oferecer um tratamento de alta complexidade com o mesmo rigor científico de um centro acadêmico, mas com acolhimento e personalização típicos da clínica privada.

     
     

Se você ou um paciente sob seus cuidados enfrenta uma depressão que “não anda” apesar de múltiplas tentativas, a cetamina pode ser uma opção a considerar dentro de um programa estruturado de tratamento resistente. Uma avaliação especializada pode ajudar a entender se esse tipo de protocolo é adequado para o seu caso e como integrá‑lo com segurança ao plano terapêutico global.

clinicaminerva.com @minerva.clinica